ST段抬高型急性心肌梗死患者延迟行经皮冠状动脉介入治疗的临床价值

【摘要】目的：探讨延迟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治疗中的应用价值。方法：根据PCI治疗时机的不同将282例STEMI患者分为两组，观察组（202例）在发病后12~24h内行PCI，对照组（80例）在发病后6h内行溶栓治疗，后择期行PCI，对比两组的心功能及预后状况。结果：PCI治疗后，两组心肌梗死溶栓实验血流分级法（TIMI）TIMI＜2级的人数明显减少，TIMI2~3级的人数明显增多，且组间比较无显著性差异（P>0.05）。两组行PCI治疗3个月后，左心室收缩末期容积指数（LVESVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）水平均明显降低，左室射血分数（LEVF）水平均明显升高，并且两组的LVESVI、LVEDVI、LEVF水平比较无显著差异（P>0.05）。 观察组的恶性心律失常、严重心衰发生率均显著高于对照组（P<0.05）。结论：对STEMI患者行延迟PCI可尽快疏通梗死相关动脉，改善心功能，减少心源性死亡。

【关键词】经皮冠状动脉介入治疗；ST段抬高型急性心肌梗死；溶栓

Clinical value of delayed percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation acute myocardial infarction

[Abstract] Objective: To investigate the value of delayed percutaneous coronary intervention (PCI) in the treatment of ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI). Methods: A total of 282 patients with STEMI were was divided into two groups according to the duration of PCI. The observation group (n=202) used PCI within 12 to 24h after onset, and the control group (n=80) used thrombolytic therapy within 6h after onset, and then selected the date to use PCI. To compare the The cardiac function and prognosis of were compared between these two groups. Results: After PCI, the number of patients with Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)<2 of two groups were significantly reduced, and the number of patients with TIMI2 ~ 3 significantly were significantly increased, and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). LV end-systolic volume index (LVESVI)LVESVI and LV end-diastolic volume index (LVEDVI)LVEDVI levels were significantly lower and LV ejection fraction (LVEF) LEVF levels were significantly higher of two groups after PCI 3 months . There was no significant difference in LVESVI, LVEDVI and LEVF between the two groups (P>0.05). The incidence of malignant arrhythmia and severe heart failure in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). Conclusion: Delayed PCI in STEMI patients can unblock infarct-related arteries as soon as possible, and improve cardiac function and reduce cardiac death.

[Key words] Percutaneous coronary intervention; ST-segment elevation acute myocardial infarction; Thrombolysis

    ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是临床较为常见的一种冠心病急重症，尽早开通梗死相关动脉对于改善患者预后具有重大意义[1]。经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是临床开通梗死冠脉，治疗STEMI的常用手段，越早进行再灌注治疗越能降低STEMI患者的死亡风险，从而改善患者预后。但是，大多数STEMI患者在发病后由于各种因素影响，常常会延误诊治，患者在入院后往往会错失急诊PCI的最佳时机[2]。近期有研究显示[3]，对于错失急诊PCI最佳时机的STEMI患者，延迟行PCI治疗也可取得较好的效果。为明确延迟行PCI治疗在STEMI患者中的应用价值，本文选取了两组在不同时间行PCI治疗的STEMI患者进行对照研究，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1  一般资料

选取本院在2015年10月至2017年10月收治的282例STEMI患者作为研究对象。纳入标准：符合STEMI诊断标准（《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]）；持续性胸痛时间≥30min，且在含服硝酸甘油后未缓解；心电图显示ST段在至少2个相邻导联上有抬高，肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV；肌钙蛋白水平超过正常范围上限2倍以上；年龄≤75岁；无溶栓禁忌证；患者及家属签署了知情同意书。排除标准：血流动力学不稳者；心源性休克者；有心肌梗死病史或冠脉旁路移植手术史者；伴有其他原因引起的心脏病，或其他原因造成的心功能不全；伴有预激综合征者；严重肝肾衰竭者；严重脑血管病引起的肢体功能障碍者。根据行PCI治疗时间的不同分为两组：观察组（202例），男125例，女77例，年龄44~72岁，平均（60.3±4.7）岁，其中前壁梗死100例、高侧壁梗死20例、后壁/右室梗死82例；对照组（80例），男45例，女35例，年龄42~73岁，平均（62.0±5.5）岁，其中前壁梗死38例、高侧壁梗死8例、后壁/右室梗死34例。两组的一般资料比较不存在明显差异（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组：在发病后6h内行溶栓治疗，后择期行PCI。入院确诊后，立即给予肠溶阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（300mg）口服，并静脉注射36mg瑞替普酶，分两次给药，每次18mg，给药间隔时间为0.5h，给药时间＞2min。溶栓治疗后，观察患者的心电图机临床症状变化，以判定梗死相关动脉的再通情况。溶栓治疗后7~10d，行PCI治疗。

观察组：在发病后12~24h内行PCI。患者入院确诊后，立即行PCI治疗，即皮下注射5000U低分子肝素，间隔12h给药1次，同时口服阿司匹林（300mg）、氯吡格雷（75mg）。PCI均采用经桡动脉入路，Seldinger穿刺法。两组均应用β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类、他汀类等常规药物进行治疗。

1.3 观察指标

    （1）采用心肌梗死溶栓实验血流分级法（TIMI）对再灌注疗效进行评价，2~3级为正常血流，梗死相关动脉再通，＜2级为无复流，梗死相关动脉未通。（2）患者入院时及PCI治疗后3个月，分别行超声心动图检查，测定LVESVI（左心室收缩末期容积指数）、LVEDVI（左心室舒张末期容积指数）、LEVF（左室射血分数）。（3）观察两组的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

研究数据运用SPSS20.0软件进行处理，计数资料（%）比较进行x2检验，计量资料（）比较进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梗死相关动脉再通情况

PCI治疗前，观察组TIMI＜2级者所占比例显著高于对照组（P<0.05）；两组行PCI治疗后，TIMI＜2级者人数明显减少，TIMI2~3级者人数明显增多，且组间比较无显著性差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者的梗死相关动脉再通情况比较[n(%)]

2.2 超声心动图指标

    观察组行PCI治疗前的LVESVI、LVEDVI水平均显著高于对照组，LEVF水平显著低于对照组（P<0.05）。两组行PCI治疗3个月后，LVESVI、LVEDVI水平均明显降低，LEVF水平均明显升高，组间对比无显著差异（P>0.05）。见表2。

表2 两组行PCI治疗前后的LVESVI、LVEDVI、LEVF水平比较（）

2.3 并发症

    观察组的恶性心律失常、严重心衰发生率均显著高于对照组（P<0.05），心绞痛、出血发生率与对照组比较无显著差异（P>0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组的并发症发生率比较[n(%)]

3讨论

STEMI是急性心肌梗死的常见类型，临床治疗本病的关键在于尽早开通梗死相关动脉，尽快恢复心肌细胞的血流灌注，减少坏死心肌细胞，保护左室心功能，从而降低患者的死亡风险，改善患者预后。

急诊PCI是目前临床治疗STEMI最为有效的一种手段，临床研究显示[5]急诊PCI治疗STEMI的疗效优于冠脉旁路移植术与溶栓治疗，其能够有效降低血管再闭塞及多种心血管事件的风险。发病后12h内是行急诊PCI治疗的最佳时机，但在现实情况下，却有很大一部分STEMI患者会因距离医院较远或发现较晚等原因而错失最佳的PCI治疗时机。对于错失最佳再灌注治疗时机的STEMI患者来说，延迟行PCI治疗是重建血运的一种有效手段。近期有研究显示，对STEMI患者延迟进行血运重建能够有效改善患者的预后状况。急性心肌梗死发生后24h内已经开始发生左心室重构，坏死心肌会被拉长、变薄，梗死区域以外的心肌细胞则会发生离心性肥厚，从而导致梗死区域室壁膨胀，造成心室扩大、心室腔形态改变。在这一时期内，急性心肌梗死患者的左心功能会明显受损，主要心血管事件发生率会明显增加。有学者[6]认为在急性心肌梗死发生后6~24h内行PCI治疗，患者1个月内的死亡风险会明显增加，但若在入院前应用重组组织型纤溶酶原激活剂、替罗非班则能有效降低患者PCI术后1月内的死亡风险。研究认为[7]，STEMI发生后尽早行溶栓治疗可能开通梗死相关动脉，但也可能不通，在溶栓治疗后行PCI治疗对早期有恶性心律失常、心衰或休克的患者效果最为显著。虽然也有研究提示溶栓后行PCI治疗会增加出血及血栓风险，但这些研究多集中于高危患者，不具有普遍性。延迟行PCI治疗在临床上较为常见，有文献报道国外有一半左右的急性心肌梗死患者都是在亚急性期行PCI治疗，同时对于一些症状轻微或无症状的患者也会延迟行PCI治疗。

在本次研究中，在STEMI发生后12~24h内行PCI治疗的观察组与在发病后6h内行溶栓治疗后择期行PCI治疗的对照组相比，观察组行PCI治疗前TIMI＜2级者所占比例显著高于对照组，LVESVI、LVEDVI水平均显著高于对照组，LEVF水平显著低于对照组（P<0.05）。这是因为对照组患者在发病后6h内实施溶栓治疗，有可能开通梗死相关血管，恢复梗死区域的部分血流，从而减轻心肌细胞受损，改善心功能。结果还显示，两组行PCI治疗后的TIMI＜2级者人数明显减少，TIMI2~3级者人数明显增多，LVESVI、LVEDVI、LEVF明显改善，并且组间比较无显著差异（P>0.05）。这一结果与国内相关文献报道[8]相符，说明延迟行PCI治疗与溶栓后行PCI治疗对梗死区域的再灌注效果相当。在并发症方面，观察组的恶性心律失常、严重心衰发生率均显著高于对照组（P<0.05），心绞痛发生率与对照组比较无显著差异（P>0.05）。说明延迟行PCI治疗可能增加患者的恶性心律失常、严重心衰及出血风险，这主要是因为延迟行PCI治疗的患者的发病时间已超过12h，坏死的心肌细胞较多，而延迟行PCI治疗虽能促进梗死区域存活心肌恢复功能，但并不能逆转已经坏死的心肌细胞，缩小梗死面积，所以发生恶性心律失常、严重心衰的风险要比早期行溶栓治疗的患者更高。

综上所述，对STEMI患者行延迟急诊PCI可尽快疏通梗死相关动脉，缓解心绞痛症状，改善心功能，减少心源性死亡，其与发病早期行溶栓治疗+择期PCI治疗的疗效相当，其能有效改善错过PCI治疗最佳时机患者的预后状况。

【参考文献】

[1]  银鹏飞,黄永杰,张鸿丽等. 老年ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入时机对左心功能的影响[J].中国老年学杂志,2011,31(21):4121-4123.

[2]  张景昆,赵运涛,吴涛等. 急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后早期ST段变化的意义[J].中国全科医学,2015,(27):3270-3275.

[3] 王军,王德昭. 高剂量替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术中的安全性及有效性评价[J].中国全科医学,2015,(27):3276-3283.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[5] 周生辉,刘然,郑文等. 不同风险评分对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后发生院内大出血的预测能力比较[J].中国医药,2017,12(9):1281-1285.

[6] 梁钰芩,李永辉,张寰等. NLR与急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI后冠脉血流的关系[J].山东医药,2015,55(41):33-35.

[7] 范群雄,赵继先,张焕鑫等. 通心络联合曲美他嗪在急性ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入术后应用对心功能的影响[J].海南医学院学报,2017,23(13):1801-1804.

[8] 李勇,吕树铮. 急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后发生缓慢性再灌注心律失常的危险因素分析[J].中国医药,2017,12(3):321-325.